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STJ: plano de saúde deve cobrir Pediasuit a criança com paralisia
A 2ª Seção do STJ decidiu que os planos de saúde devem cobrir Pediasuit para uma criança diagnosticada com microcefalia e paralisia cerebral. A maioria dos ministros entendeu que as operadoras precisam garantir todas as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e consultas com psicólogos indicadas pelo médico, sem impor limites de sessões ou restrições quanto à técnica utilizada.
Método PediaSuit e a negativa do plano de saúde
A criança, que não apresentou evolução significativa com tratamentos convencionais, teve o método intensivo PediaSuit prescrito pelo médico responsável. Essa técnica combina exercícios físicos, fisioterapia e o uso de uma veste terapêutica para alinhar o corpo e promover a reabilitação motora. O objetivo é melhorar a coordenação, equilíbrio, força muscular e a função motora global.
Apesar da recomendação médica, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento, alegando que a técnica não constava no rol da ANS. Inicialmente, o juízo de origem concedeu tutela de urgência para garantir o tratamento e prevenir sequelas mais graves. No entanto, uma decisão posterior revogou a liminar, com o tribunal apontando que o método PediaSuit não estava incluído no rol da ANS, justificando a negativa do plano.
Relatora defende cobertura sem restrição de técnica
A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, afirmou que os planos de saúde devem cobrir todas as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e consultas com psicólogos indicadas pelo médico assistente, sem limitar o número de sessões ou a técnica utilizada. Segundo a ministra, os planos de saúde não podem se eximir da cobertura apenas porque uma técnica específica não consta no rol da ANS, desde que o médico prescreva o tratamento e um profissional habilitado o aplique.
Nancy enfatizou que cabe ao médico assistente decidir a técnica mais adequada para o paciente, e não ao plano de saúde. Ela também destacou que a ANS não define métodos ou técnicas específicas, mas determina os tratamentos que os planos de saúde devem garantir.
Os ministros João Otávio de Noronha, Humberto Martins, Raúl Araújo, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi e Moura Ribeiro acompanharam o voto da relatora, formando a maioria.
Divergência sobre terapias específicas de alto custo
Em voto-vista, a ministra Isabel Gallotti apresentou uma visão divergente. Ela afirmou que o direito a sessões ilimitadas de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para pacientes com transtornos neurológicos já está assegurado pelas resoluções da ANS. No entanto, a controvérsia, segundo Gallotti, envolve a obrigatoriedade de cobertura de terapias específicas de alto custo, como o método PediaSuit, realizadas por profissionais fora da rede credenciada.
A ministra destacou que pareceres de entidades médicas e da ANS indicam que métodos como PediaSuit e Bobath, embora reconhecidos por conselhos profissionais, não possuem evidências científicas conclusivas de eficácia superior às terapias convencionais. Além disso, ela mencionou que essas técnicas não são padronizadas no SUS. Além disso, apresentam custos elevados, o que justificaria a não obrigatoriedade de cobertura pelos planos.
Por fim, Gallotti concluiu que, considerando a falta de comprovação de superioridade dos métodos e os limites contratuais dos planos de saúde, não seria possível impor o custeio integral dessas terapias pelas operadoras. Assim, votou por negar provimento ao recurso especial, mantendo o acórdão que assegura apenas o direito às terapias dentro das diretrizes contratuais.
Decisão final
Com a maioria dos votos, o STJ determinou que os planos de saúde devem cobrir as terapias prescritas pelo médico assistente, sem restrições quanto à técnica utilizada, desde que realizadas por profissionais habilitados. A decisão reforça o direito dos pacientes a tratamentos personalizados e adequados às suas necessidades. Ainda que a técnica não esteja listada no rol da ANS.
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